中国医改走了五年，这五年取得了很大成绩，特别是基层医疗卫生体制的建立，医保的全覆盖。现在改革到了一个关键的时候，就是公立医院的改革，这是最难的，因为公立医院占了90%以上的资源，大多数医生都在公立医院里面就业，牵扯到他们的切身利益。

 　　编者按：今年年初，一个偶然的机会，我通过翟永存女士(朱幼棣夫人)结识了朱幼棣老师。早前，就看过朱老师的《大国医改》，并且摘录过其中章节在共识网编发，这些文章在读者中反响都很不错。从那个时候起，就想着有机会一定要请朱老师来共识网谈谈中国的医改问题，可惜的是，一直没找到合适机会。

　　通过跟朱老师夫人的交流，方才得知，他们夫妇二人就住在共识网办公地址的附近。于是，便约了同事，一块到老师家拜访，敲定朱老师来共识网做客之事。因为从网上的信息获知，朱老师曾经在国务院供过职，见面前还担心他会不会摆官架子，不好打交道。到了他家，才知道自己顾虑多了，站在眼前的朱老师同我熟识的很多学者一样，为人非常谦和。

　　那天会面的时间不算长，主要是同他敲定来共识网聊的主题，不得不说，在正式拜访朱老师之前，我对他的研究了解并不算多，他出的书也就只读过《大国医改》和出版社寄过来的新书《无药》。深入交流之后，才知道老师原来主要研究的方向是山河治理，更主要的代表作是《后望书》和《怅望山河》。他几乎翻遍了家里的书架，才把这两本书都给找了出来，并且都送给了我和我的同事。

　　于是，我们定了两个主题让老师挑选，一个是中国的医改，另一个则是山河治理得失。其实，通过聊天和翻看老师的另外两本书，我对第二个话题更感兴趣了。那天在他家中，老师便给我们讲了南水北调几条线路存在的问题，说得很生动，也很明白。后来，因为召开两会，医改成为热点，朱老师便定下来聊这个话题。记得我当时还同老师说，有机会您一定再给我们讲讲另一个话题，讲讲南水北调，讲讲山峡，他也是非常高兴地应允了。

　　只是，没曾想，来共识网聊完医改没多久，老师就生病了。他在我们这做节目的稿子，我很早就改好发给他核校，但却一直没得到回复。刚开始，我以为是老师新书出来了，他忙着参加各种活动，没时间改稿子。但等了一段时间后，我觉着稿子压的时间有点长了，这才给翟老师去了一个电话，催问稿子核校进度，从她口中才获悉朱老师生病住院了。

　　同翟老师通电话不过一个多星期以前的事情，没曾想，昨天收到她的短信，告知朱老师于6月3日医治无效过世。看到短信的那一刻，我真的不敢相信，前不久刚过来做客的老师，就这么离开了。

　　医改这个老大难题，研究的人不少，在推的人也不少，但从中国老百姓看病的情况，成效还是不乐观。问题出在哪儿?可能会有各种各样的分析甚至方案，由于我在这方面的知识储备不足够充分，对朱老师的这个采访难说成功。但我想，他最后留下的这些思考，以及点出的一些问题，都是他多年工作和研究心得，对改善现实状况和推动中国医疗改革多少是有些裨益的吧。

　　现刊发未经老师核校的采访全文，以表哀思!

　　嘉宾简介：朱幼棣，学者、作家。曾为新华社著名记者、国务院研究室司长。生于浙江黄岩，毕业于山东大学中文系。历任新华社国内部副主编，工业采访室副主任，教科文、政治采访室主任，新华社新闻研究所副所长，中共山西省委办公厅副主任。1992年被评为新华社高级记者。为享受国务院津贴专家，首届地球奖、中国新闻荣誉奖获得者，国家软科学评审委员会专家，中国作家协会会员，浙江大学兼职教授。已出版著作十余部，多次荣获各种奖项。《后望书》《大国医改》《怅望山河》《书法风雨》等。2015年6月3日14时05分，因病医治无效在北京逝世。

　　采访：袁训会 共识网副总编辑

　　以下系采访全文：

　　主持人：今天，我们访谈的主题是一个中国老百姓长期关心的话题——医改，选择这个话题，一来是因为我注意到最近刚召开完的两会上，这是个热点话题，再就是因为共识网在2015年准则做一个转向，要将更多的精力转向公共政策和公共外交这两个领域，而医改正是公共政策方面的话题，是真正关乎老百姓生计的话题。

　　应该来讲，医改到今天有差不多五年时间了，可是老百姓看病难、看病贵的问题依然没有得到缓解，现实生活中不少人反映这些问题比从前是更加严重了。近些年，我们总能在新闻上看到各种各样的杀医、伤医新闻，原本医生是比较受尊重的职业，现在却成了老百姓的仇人。

　　为什么越改问题越多，是改的方向有问题，还是改革遇到了阻力没法继续深入下去?为了解答这些问题，我们今天特别邀请到前国务院研究室司长、《大国医改》朱幼棣先生一书的作者做客共识网演播室，跟我们的网友就《中国医改为什么这么难》这一话题展开交流。

　　据我所知，朱老师之前并不是做这一块研究的，您早期有几本书影响力都非常大，像《怅望山河》、《后望书》，但这些书关注的都是中国的山河治理问题，只是到了近些年才开始把自己的研究领域转向医改，此前出了《大国医改》，现在又拿到了您的这本新书《无药》。我的第一个问题是，您是从什么时候开始关注医改，我相信关注这个是应该有一些契机的，能否给我们介绍一下?

　　朱幼棣：我原来供职在国务院社会发展司，工作领域是一个大的口径，主要包括教科文卫、公检法和社会稳定等领域，相应地对口研究的面也比较广。

　　我记得2006年左右，我们国家提出过一次药品的治理，那个时候，整个药品行业拿回扣、贿赂风气很盛，当时的国家医药局希望我能参与他们的药品治理。在参加治理的过程中，我所在的研究室写了一些决策参考文件给中央和国务院的有关领导同志看，也正是在写这些文件的过程中，我开始关注药，再后来由药切入，我了解到药品市场的治理并不是一个孤立的问题，它同医院医生拿回扣脱不了干系。

　　此后，我们虽然也参加了医改的一些讨论和研究，但在国务院研究室工作这一段，我自始至终更关注药。退休以后，很快就写了一本《大国医改》，从药切入到医，再切入到医保，当时对医疗服务、医药研究以及医保这三个方面的理论深入研究了一遍，基本就将这块搞通了。

　　不能因为碰到问题 医疗体制的市场化改革就往回退

　　主持人：您新书的名字很有意思，叫《无药》，怎么想到给这本书起了这样一个名字?

　　朱幼棣：从内容上来讲，这本书跟《大国医改》略微有点区别，《大国医改》更侧重于药，《无药》则探讨了更多宏观方面的问题。医改这几年，整个医疗卫生体制的改革进展不大，药品生产、销售、流通、招标采购各个环节改革都搞了很多遍，于是，有些专家说医改变成了药改。

　　我就想改来改去，老百姓还是感到药价虚高，便宜的药就没有了，反反复复地闹，以至于后来还从中国企业闹到了外资企业，像葛兰素史克行贿事件，原来中国的外资也这么干。我就在想，改革这样搞下去，搞得不好就是无药可救，另一层意思是，佛教里说有便是无，无便是有，无药就是有药，我想表达的意思是，只要我们选对了改革的方向，还是有药可救的。

　　主持人：说到医改的方向问题，一直以来争议都比较大，有不少人认为，之所以在中国出现看病难、看病贵的问题，更多的是因为，在医疗这样一个公益性的领域，过多地引入了市场机制，出现了像医疗服务私有化、医疗保险商业化、医药利益集团固化等问题，持这类观点的一个典型代表是北京大学的李玲教授，对此，您作何评价?

　　朱幼棣：在我看来，这种观点完全错误，因为中国原来的医疗体制在计划经济环境下，一直都是所谓的公益性，但解决了老百姓看病难的问题吗?根本没有!中国的公立医院现在占比90%，完全靠政府的投入，解决不了多少问题。

　　对那些反对市场化改革的人，我想说，第一，关于对市场怎么理解的问题，不少人说向钱看就是市场，在药品流通领域搞回扣，追求效益最大化是市场，这不对。按照经济学的原理，市场有两个组成部分，一个是要素市场，一个是产品市场。医疗服务包括药品，这是一个产品市场的概念，除此之外，还有一个要素市场，就是如何配置资源。

　　而在医疗领域，配置资源我们一直没有搞，以公立医院为例，政府投资和社会资本在其间怎么配置，如何协调，这方面到目前为止，我们是一点都没有搞。由于资源配置没跟上，导致要素市场失衡，进而导致产品市场扭曲。

　　另外，这个过程中，还出现了一些乱相，把乱相当成了市场。什么叫做资本主义，资本主义一个是贸易、商品流通的自由化，再一个就是法治，要用制度来约束。贸易的自由化和市场、以及法治的约束两个是连在一起的，不能说交换、自由流通、贸易就是市场，法治不是市场，资本主义本意就是这样的，况且我们是社会主义，不要把我们的管理不严或者说法制不够健全造成的一些混乱归于市场，丑化市场。

　　总体来说，我们医疗卫生体制或者药品流通体制，过去是计划经济的，基础是计划的，所以这个市场程度远远不够，也不够规范。要知道，我们实行了计划经济30-40年后，市场经济才从新开始，从新审视这个问题，我们一点经验没有。如果一碰到问题就往后退，往计划经济退，往政府那儿退，我们的改革只能失败。

　　要让病人在有需要时无障碍地得到救治

　　主持人：持这种观点的学者，他们还会以国际比较的视野去看待问题，他们会英国这种福利国家的医疗模式为自己的观点做背书，而且，他们认为美国的医改就是因为过度市场化，才导致积重难返，之前出现的问题很难解决，您怎么看?

　　朱幼棣：英国和美国我都去过，我到过世界上二十多个国家，专门调查医改，我很怀疑这些说法。

　　现在在美国留学的，他们怎么得出这样一个结论?英国并不是政府提供医疗服务资源，人家说英国公立医院70%，对，是70%，但是英国的公立医院不是门诊，门诊量在整个医疗资源里只占50%。社区的医疗服务室、社区的诊所全部都是民营的，二次大战以后。这50%加上另外的10%或者20%，应该说英国的民营医疗服务资源占了50%以上，60%-70%，国营只有30%-40%。拿那个公立医院跟我们公立医院比，它是光住院的，我们的公立医院最拥挤的是无比庞大的门诊，有不可比性。

　　日本也是一样，日本的医院叫病院，是住院的，没有门诊，它的门诊完全是在基层的社区医院，或者叫做诊所，我们是没有完成的。现在我们正在推进的分级治疗也是这个意思，把门诊放下来，不要再放在大医院里，大医院的资源还是以搞手术和住院为主。

　　主持人：这也是一种资源配置。

　　朱幼棣：对。

　　主持人：同时，还有另一种观点说，在计划经济时代，老百姓看病似乎不用花那么多钱，类似于今天朝鲜的全民免费医疗。

　　朱幼棣：要看怎么理解这个免费的问题，有人说分绝对免费和相对免费，这个没有什么意义，看病总有人要付费，个人也好，或者工作单位，又或者政府，这个钱总是有人要付的。

　　在我看来，谈免费得有一个前提，就是在病人需要急症或者患有重症的时候，首先得能保证他无障碍地得到救治，而不管这个钱最后由谁来付，而不是像现在这样设门槛，想要看病住院，先预交了钱才给办。

　　至于最后谁来付我们可以再讨论，实际困难的人特别是穷人，没有钱，政府或者社会救助应该给他解决。如果他有社保的，由社保来负担，他自己能够负担的自己负担。

　　“全能政府”心态扭曲了医改方向

　　主持人：持这种观点的人认为，像医疗、教育这类事情不应该让市场来管，而应该由政府来把控，而且，在他们看来，改革之所以未见成效，最主要的原因还是政府投入不够，接下来要做的事应该是增加投入。我不知道您怎么看?

　　朱幼棣：这就是我们的一个误区，总是希望出现一个全能政府，在这一轮医改开始的时候，我记得是2008年，美国发生了金融危机，中国中央政府投了4万亿，带动了10万亿或者更多的钱来搞基本建设。

　　很多人会认为，我们国家钱无限多，正是有了这么个心态，一下子把医改的导向给扭曲了。卫生部的做法当然是对的，我们争取都要钱，完全正确，不要白不要，其他行业也要了，各个部门都要了。当时要振兴十几个行业，什么造船、纺织全都需要振兴，医疗也搭上了这班车，就增加投入，下面的包括新农合也建起来，这也非常好。

　　但是，在基层医疗机构设置上，有些地方出现了国进民退。浙江一些地方，原来把下面医院经营不好的卖给民营医院了，现在又高价收购回来了，结果是虽然我们建了这套系统，比如说基层医疗卫生系统，包括村卫生室、乡镇卫生院、县基层医院、包括社区医院、社区医疗中心，但是我觉得改革的思想还是不够。

　　因为，重建系统让有些地方又吃上了铁饭碗，搞了收支两条线，由政府来兜底，又搞了一个医药不分，基层诊所比如村里卫生室可能需要一个卖药的药房，但是乡镇卫生院特别是一些发达地区的镇有很多社会药店。像我所在的小区搞了一个小区医院，小区医院又搞了一个药房，为什么不利用社会药店呢?这就造成了资源浪费。

　　这样一来，社区这套系统建立起来了，也很好，但是没有用改革的思想来指导，该搞医药分开的又没有分开，又把原来大医院的毛病、医生回扣、处方费的毛病又带到了基层医院，这就使我们深化改革增加了难度。

　　主持人：我老家在农村，对城里情况了解要少一些，不过我可以说说我们家那边的情况。在我们那，虽然各个村里边都建立了卫生所，但原来负责给村里人治病的赤脚医生还是各自跑各自的，没把卫生所特别当回事。

　　朱幼棣：各个地方医院的进展程度不一。这次李总理跑了几个地方看了，说非常好，他们是挑了好的给总理看了，有些搞得是比较差的，而且现在卫生所进药权、法人代表，都在乡镇卫生院，赤脚医生也好，村卫生室也罢，根本没有积极性，可能有一些五六百块钱的补助，但是他们积极性不够，不够维持生计，他必须要干点别的。法人、进药、差价都留在了镇卫生院，这样就造成了很多问题。

　　我去过英国的一些诊所，他们的诊所分别建在各个村里边，这个村里只要有五六千个人，这个诊所的医生就能活下来。如果村子的人数偏少，几百人，不大够，政府就核算以后给他补贴，补够，使他能够达到正常的一个医生收入。

　　我们现在公共卫生经费人均大概是25块钱，有些地方是30块钱。如果五千人的村子，把公共卫生经费给这个诊所，那就是十五万，一个医生、一个护士，基本就够了，他给病人登记、注册等等，如果不够的，政府再补助，它就够了。所以没有把工作做细，应该一个一个用改革的办法把这个去落实。

　　行政化体制给造成了中国公立医院的腐败

　　主持人：关于方向性的问题，有不少人认为，医疗领域出现的这些问题，不是因为市场化过度，而是因为不完全市场化，政府垄断了过多医疗资源，我注意到，您好像比较认同这种观点，能否跟我们的读者说说原因?

　　朱幼棣：我刚才说了，改革需要把我们的生产力解放出来，把输出医疗资源的东西解放出来。我们的医疗资源由四部分组成：一是公立医院或者是医院，二是医生，三是药品，四是医疗器械，比如检查设备，四个部分组成了我们医疗资源的全部。只有通过进一步改革，才能把医疗资源的作用、效益释放出来。

　　现在我们国家都是集中在医院里，通过行政体制控制公立医院，公立医院院长是政府任命的，院长又管着医生，通过职称评定、事业编制、养老，控制了医生，而且我们的医师法还没有修订，医生只能在一个医疗单位工作。又通过医生控制了药，通过医生的处方控制了药，通过招标采购控制了药。还有一个是医生的检查设备检查什么也是由医生来开，开化验单和检查单，医疗资源就被严重的行政化束缚。

　　应该说医生是最适合自由执业的，医生看病就是一对一的，是个人化的，很私人化的，他同一个病人的交流，对病人疾病的判断都是很私人化的，不可能我同时给十个人看病，不可能跟公共卫生一样，打防疫针可以给几百个学生打一样的针，这一对一的服务最需要调动人的积极性，调动人的智慧和技术、知识。

　　主持人：那么，在您看来，要怎样做，才能有一个系统性的解放呢?

　　朱幼棣：现在我们对医院还是行政化的管理，很多大医院的院长有行政级别不用说了，有很多甚至是卫生厅长、卫生局长兼着，就束缚得很死了。

　　这种行政化的体制弊病很多，我曾经到过一个医院，那个医院有一个肿瘤科，放疗和化疗两个最基本的设备，它只有化疗，没有放疗，再买放疗的设备肯定医院批还不行，还要通过卫生局来批。买个化疗设备也不能买得很差，买得比较好的就好几千万，报告打了四五年，一直没有批下来。

　　怎么能够让社会资本参与进来来优化资源，优化医疗卫生资料，应该成为改革的方向。遗憾的是，现在公立医院不对外开放，不能吸收社会资本。

　　主持人：您刚才说到，由于行政垄断，带来了相应的腐败。我了解到的是，前些年不少人做医疗设备方面的生意，利润很高，而且这些生意大多都给了那些跟医院领导或者卫生部门好处的人，不知道这种情况近些年有没有得到缓解?

　　朱幼棣：没有。昨天一个民营医院的院长到我家来跟我讲，如果公立医院进口一个设备需要五六千万的话，在他们那不会超过两千万。

　　他说他会直截了当地跟卖设备的人讲，你不要请我吃饭，我什么都不要，就说这套设备最低价多少，我出钱买。但公立医院不能这样做，必须得五千万，至少也得四千八百万，因为其他医院进贵了，我进得便宜了，就暴露出来了。一家医院进价两三千万，就会把另一家医院受贿或者收了回扣给暴露出来。这个环境很不好，进而导致，医疗服务或者设备购买、药品购的氛围都不好。

　　从这个角度来讲，真的需要社会资本的加入。因为民营医院就不需要请院长看戏，或者洗洗脚，或者给你安排出国考察什么的，不需要。这个设备不可能让你赚两千多万，这就滋生了腐败。

　　如果医生的工资收入足够高 他也不愿意拿红包

　　主持人：应当来讲，医生是一个专业性非常强的行当，医术越高，回报也应该越高。当然，我对具体的医疗机构，相对了解得少一点，只知道高校里面的行政管理人员对教授们的影响非常大。医院里会不会也有这类问题，行政人员掌握资源更多，未必医术多高，这个会不会医改也很不利?

　　朱幼棣：中国医生名义上的收入很低，而且是一个很大的群体，分布也不均衡，有些大医院的医生一天要看五六十个病人，小医院则只用看两三个。我曾经到过东北的一个乡镇医院，三十多个医生，整个医院每天病人就是二十来个。

　　现在医生收入比较低，高的都是通过医院的创收或者个人的药品的处方费或者医疗器械的费用，拿回扣。广东人大代表钟南山说，去年广州的医生拿回扣平均二十多万，这个数字据我的了解应该是比较保守，大城市的医院都可能会拿到这个数字。

　　这就是牵扯到一个什么问题呢?我们为什么不能给医生工资定得高?一个是我们没有钱，另外就是有一个左邻右舍的问题。你一个县委书记一个月只拿三千块钱，真正可能给医生一万块钱吗?这个县委书记就不大干了。

　　另外我们的钱从哪儿来，如果从自己服务的市场里面得来，你拿多少县委书记都不能说话。如果通过财政拨款，给你一个月拨一万块钱，县委书记可能就不干。所以怎么样把这个市场规范好，使医生体现多劳多得，我一天看二十个病人的医生跟看三个的就不一样。三个的只能拿保本工资，我看二十个、三十个，就相应的多，这是市场平衡的问题。

　　把这个机制建立起来，医生可能会有一个好的收入。医生也不愿意拿医药代表的回扣和处方费，他们也会觉得很丢人的，拿了也说不出口的。如果不光明正大的拿三十万或者二十五万，我还不如光明正大的拿二十万呢，因为那个还有提心吊胆的问题，搞得不好还要被查。所以我们要建立一个好的机制，让医生通过劳动，通过服务能够得到很高的收入。

　　主持人：也就是说，咱们现在的医生的工资结构更多的还是原来计划经济下的。

　　朱幼棣：对。

　　主持人：是不是跟教师和公务员体制、事业单位一样?

　　朱幼棣：现在有这样一个问题，跟教师有点相似，教师里中学有讲师、高级讲师，大学里是教授、副教授，国外的医生行业没有职级这一说，要么是住院医生，要么是实习医生，要么是全科医生，全科医生没有分等级，即便是医科大学的教授没有获得全科医生的证书也不能看病。

　　全科医生主要的劳动靠你从市场里获得，靠你提供服务得到，并不靠技术职称，我认为技术职称应该取消，特别是评正高、副高，写论文都写不出来的，也没时间写。现在搞的论文刊物很多向你要钱。医生是一个手艺活，现在手艺活没有人做了。

　　现在全国普遍的重复的、雷同的东西很多，就是给你上支架，我到北京一个郊区医院去看，他们这几年也做了好几千例。这都是因为，国内的心脑血管内科跟国际水平差距很大，日本、台湾能够疏通血管，一个医生坐在那儿慢慢给你疏通，它是一个精细活，手工活，可以疏通四五个小时甚至六个小时，用人工或者用设备慢慢把你血管打通，一个支架都不用装。

　　但是，在国内，是不会这样做的，因为浪费时间，但我想，如果给医生相应的回报，这种技术也能发展起来。现在上支架，一个支架上万块钱，回扣很多，给你安装三四个，半个小时就安装好了。所以，只有鼓励技术的精进，而不是鼓励靠卖药和医疗设备、医机械去赚钱，这样我们国家医生的医术才能发展。

　　主持人：也就是说，您认为行政体制除了导致医院相应出现腐败等问题之外，还抑制了医生的自主创新。

　　朱幼棣：对。

　　向民营医院学习如何减少医患纠纷?

　　主持人：您的书里也说了，当前医改出现的一些问题，根源在于市场逻辑和和行政管理的逻辑两者之间的冲突。我认为这个概括非常精准，今天确实很多问题的根子都在这一块，不解决掉这个冲突的话，很多问题就无解。

　　下一个问题，关于医生这个行业的社会地位问题。我注意到，培养一个医科学生成本很大，不像其他的学科，可能读本科也能找个工作，医生很多都是直接读到博士再下来，对普通家庭来讲是非常巨大的成本。而正是因为有级别和资历的限制，很多毕业生得从最基础的干起，资历浅，刚进医院，工资最低。

　　朱幼棣：而且，现在医生形象受到很大的损害，社会对它有很大误解。

　　主持人：在这方面，咱们的媒体是不是起到了一些负作用，没有把问题说清楚。

　　朱幼棣：除了媒体，更主要的，一个是患者的责任，一个则是医院的责任。患者的责任在什么地方呢?他往往把自己的病跟付的费用挂钩，觉得我钱花得多了，你没给我治好就不应该。

　　上次温岭的杀医案，当时是很血腥的一个案件，杀医生肯定是错误的，是犯罪的。但是医院也有问题，他是严重的鼻炎，我是那个地方的人，冬天天气很冷，而且跟穿衣服有关，衣服穿得少就不容易好。那个人得了鼻炎，医院医生就给开刀，花了四五千块钱，而且还没好。

　　对于医生来讲，像鼻炎这样的病，你要正确的判断这个做手术能否好，做不好我就先保守疗法，花几百块钱，病人不会找你麻烦，吃两三服药不好就算了，他就觉得我花了那么多钱你就要给我治好，治不好我就要找你算帐。

　　我前几年我跟卫生部一个学习班在沈阳给他们讲课，他们就说怎么处理这个问题，怎么对付媒体，因为我在新华社工作过，他们问怎么对付媒体。我说你心别想对付媒体，先对付医生，我并不完全反对医生拿红包，因为中国有中国的方式，我病治好了，向医生表示感谢，或者治病以前给你红包，我增加一个保险系数，医生收了红包，可能这个病就能治好，你不收我心里不大踏实。

　　医生收了红包一定情况下可以理解，不是医生强要的话，病人向你表示感谢，我觉得能够理解，但是要有一个基本判断，这个人死不死?这个病可能要死，你收了红包，吃进去就吐不出来，病人就不干了。这个判断一定要有，或者基本能治好，或者没有生命危险，这样他向你表示感谢，我就拿了也无所谓。如果很严重，你好听一点就把人道主义放在首位，就不收你的钱，但是尽量去治你，以后就没有麻烦了，你收了钱又把这个人治坏了，彻底就麻烦了。

　　中国还有一些特殊的东西要处理，当然报道也是有些问题的，很多人喜欢找一些新闻，有一种猎奇的心理，有渲染、有夸大的嫌疑。这几年政府和医院，对付这个问题，用的都是简单的办法，比如，增加一个保安，二十张病床配一个保安。这样算下来，全国要增加二十万保安，一个人工资总额就算十万块钱一年就是两百亿，光是住院病人，还不算门诊病人，这两百亿不是还要摊到病人头上吗，政府没有拨款。

　　这样不解决问题的，昨天那个民营医院的院长跟我说，我说你有医患纠纷吗?他说很少，几乎没有。我说你怎么办?他说我筛选有二十几个关键的节点，容易产生问题的，一个一个排查，哪些话不能说，哪些事情不能做，要讲什么话，把二十个节点规范好，比如第一个节点是什么，是门口的保安。

　　这个医生说我有了两个保安，保安先用的军人，后来用了两个胖胖的老头，像弥勒佛一样，人家来检查，说你怎么用这个保安?他说这个保安好，一进门就笑，挺客气的让病人往里面走。你站在那儿两个门神一样的保安，人家心里不痛快。

　　第二个节点就是停车，因为车很多，停车场的人员都比较横，说往那儿，停车位没有了。有几句话不能说，要培训停车场的司机，节点筛选出来，还是能够把医患纠纷降低到最大限度。这是从医院管理角度来说能够做到的。

　　主持人：医患纠纷可能有一个原因是医生是比较专业性的，病人相对是弱势群体，对自己的病是处于相对不了解的状态，跟这个可能也有关系。

　　朱幼棣：还是这个院长讲得好，他说现在我们的医院为了诊室的环境，光是病人进来，家人不能进，有的门诊医师房间还装报警器和辣椒水，这个就不对。我说你们医院是怎么办的?他说开始我也是这样，觉得人多很烦。但实际上这样做未必合理，比如说，医生跟病人说他的病容易演变成癌症，病人在交流的过程中，可能会听偏，夸大自己的病情，认为自己就是得了癌症。这种情况下，如果家属一起，就不会出现了。即便是病房里人多点，好像乱一点，但出于病人对病情了解更全面一些的考虑，还是值得这么做的。

　　医院进药缺乏自主权致使药价虚高

　　主持人：关于看病贵的问题，我们的网友有一些切身体验，其中一个网友就说作为一个普通民众，他觉得现在医院的药价普遍太高，比外媒贵个5-10倍都很正常，这对病人来说无异于抢劫。在您看来，为什么医院的药价那么高?

　　朱幼棣：涉及到医院的问题，都比较复杂，具体到药品怎么办呢?现在有几种搞法，招标零差率，但实际上这不能解决任何问题，医院以什么价格进来，再按这个价格卖出去。你不给医院差利，寻租空间更大。原来医院最掌握医生处方的，有没有开高价药应该是医院的院长，院长一看方就知道你这个医生有没有拿回扣，有没有处方费。但现在零差率，院长不管，多少价进多少价出，他凭什么刁难医生，跟医生过不去呢?

　　现在不许你用其他价格，用省里面的招标价进，这个药品省里招标以后，五块钱，医院进必须是五块钱，明明只有两块五，你也要五块钱进。我们国家的一个省，像河南，就是一个亿的人口。省里设下这个门槛，医院一点自主权没有，建立现代医院，要调动医生积极性，进药也好，用人也好，最主要的主动权应该在院长那儿或者医院管理者那儿。你现在把医院主动权全部分走了，医院自己进药都不能进，还要招标进来，那么谁管你呢?这有很大问题。

　　现在出现三种情况，同样一个药，我的书《无药》里面有，以浙江省为例，一种药是十块钱，一种药是五块钱，另外一种是三块钱的，在医院里卖，三块钱的药销售是零，五块钱的药销售也很少，十块钱的就很多，为什么?它的回扣空间大，医生就愿意开。

　　现在北京市中标也是一样，有将近1/3的药中了标以后，因为太低，销售是零。贵的卖得就非常好，在药店里我可以挑，有贵的有便宜的，实际上品质差不多，我就挑一个比较低的，差距就在那儿了。

　　主持人：实际上药效差距不大。

　　朱幼棣：对。

　　主持人：除了看病贵，另一个问题就是看病难。拿农村来讲，现在医疗资源配备虽然有所好转，但是大的问题还是没有解决。对很多农村家庭而言，家里有一个人得了大病，基本就是等死，只有很少一部分条件还不错的，才会考虑到大医院去治疗。

　　而对城里而言，则是各种挂不上号，特别是遇到一些比较专业性的病，比如说心脏或者皮肤这类问题，到相应医院总想找好的医院，总是挂不上号，老百姓看病确实挺难的。

　　朱幼棣：在这方面，我们现在搞了不少网上预约挂号，但只是一些小的变化。实际上，把门诊集中到大医院就不合适，看病要坐车，里面人多得要死，环境有很差，没有病到那儿一泡也出现病了，社区医院又没有好的医生。

　　国外医师协会并不是官办的，但协会的职能是促进社区医生交流为主，打比方来说，我得了一个皮肤病很怪，这个社区里可能没有皮肤病医生，可以说你两天以后再来，我把另一个地方的皮肤科医生约来。医师协会起到交换医生、交流会诊的作用，医生都是自由执业者。我们这方面的协会因为都是官办的，很难承担起这个职能来。

　　主持人：城里呢?

　　朱幼棣：也是同样的问题，因为我们现在社区医院都不大好，名医都没有。国外好的诊所就很有名，大医院就没有门诊。英国还搞了一个办法，过去英国医院以公立为主，现在是一个诊所对着三个医院，两个公立医院一个私立医院，由它来解决转诊问题。

　　到中国又不一样了，变成了医联体，医联体跟这个又有区别，比如我在中日医院，中日医院一联体就连到这个社区，又联到这个诊所，没有选择的余地。它的社区医院和诊所有一个选择余地，如果是简单的就像医联体，就把大医院往下发展，当然也是好的，但是没有市场竞争和选择在里面。

　　在鼓励社会资本办医院这一点上 中国做得很不够

　　主持人：您前边说，在我们国家90%是公立医院，也有一些私立医院。但我发现，中国老百姓对私立医院印象也不是很好，一种印象是特别贵，像贵族医院，另一种则是各方面都没有保障，大家不放心。

　　朱幼棣：目前，中国的私立医院或者民营医院还处在发展的过程。其他国家都没有这个问题，中国解放前也没有这个问题，协和医院和同仁医院都是私立医院，华西医院、湘雅医院都是和教会有关，也是私立医院。应该来讲，是私立医院给我们带来了现代医学制度。

　　但我们中途搞了一段计划经济，到了改革开放后，私立医院和民营医院都面临着重新生长的问题，有一些投资医疗的人还没有完成原始积累。像形象很不好的福建莆田系，过去提老军医，治疗不孕不育，都是这种，因为他们还没有完成原始积累。

　　另外，这也说明我们有医疗市场的存在，而且这个市场相当大。一般来说，如果是面向本地的私立医院都比较好，因为它需要有回头客，县里办的私立医院可能就不错，它要有回头客。你在北京办的可能就不大行，专科医院或者什么，走一批换一批，打一枪换一个地方，这个主要是监管的问题，所以要严加监管。

　　过去高端医疗服务领域没有对社会和外资开放。现在可能有些放宽了，原来是外资独资不能建医院，外资必须跟中国合资才能建，还有比例，院长必须由中国人来干，外国人不能干院长。还有最低投资门槛，省里投资还要报部里备案，有种种门槛，现在又出来很多鼓励的政策，非常好，但还不够。

　　主持人：前边您说了这么多医疗领域的问题，不管是医生的问题，还是公立医院的问题，又或者是医患矛盾，您认为当下市场化改革要走下去的话，需要克服的最大的阻力是什么?有哪些方面的阻力?我觉得观念上的阻力也是一方面。

　　朱幼棣：对，是很大的一方面，观念和理念是很要紧的。

　　我们政府包括医保，包括卫生都没有摆脱我们自己办，国家有钱我们就自己干了。不管怎么样，医药卫生、医保关键还在于医疗服务、医院这一块，公立医院改革是最关键的地方，现在才刚刚接触到这个最核心的问题。这个核心你不敢改革的话就缺乏动力，病人、医生、医保，中间环节还是医院、医院的医生。要解决、破除现有的行政约束的体制，把医院放到市场上去。

　　日本国家医院有六个是由政府办的，原来也全面亏损，后来建立了一个现代医院制度，法人治理，四个很快扭亏为盈，两个亏损但是问题还不大。由医院成立一个机构聘请院长，院长下面有一个专业管理团队。

　　主持人：您提到医疗改革需要更多的引进社会的参与，具体指哪些方面?

　　朱幼棣：一个是资本，资本肯定是需要的，特别是我们现在经济下行压力很大，国家不像2009年有很多钱，靠大幅度增加投入来解决问题变难了。没钱了，还要改革，要买设备，要增加工资，不引进社会资本是不行的。

　　引进社会资本必须要有新的机制，原有的行政化的医院和机构是引不进社会资本的。引进社会资本，要求优化医疗卫生资源的配置，另外，还要引进现代医院制度，这些都是现成的。别的国家，搞得好的医院怎么搞，法人治理怎么搞，都有现成的，只需要认认真真的搬过来就能解决问题。

　　我们国有企业改革的时候也不是干这个吗，就是分开嘛，中国的农村改革是经营权和收益权分开，农民一有自主性，地就种好了。企业改革也是管办分开，过去企业是赚的钱交到部里面了，企业一点积极性没有。建立现代企业制度，企业就自主运行，我们监管就可以了，就能把它办好。

　　主持人：始终有不少人不放心把医疗领域的事情交给市场或者交给资本家去做，他们认为，还是政府来做他更放心一点。

　　朱幼棣：这种观念需要解放。我去英国的时候，英国也曾经历过这样一段，英国政府也先是自己办，但效率不好，效益也不好，就交给社会办，引进社会资金，政府做的事，就监管资金怎么花。

　　中国医保为什么成效不是很大?

　　主持人：您刚才也提及到了咱们的医保，不少人认为，咱们在这块做得也不够，医保起的作用不是特别大。

　　朱幼棣：需要借鉴外国的经验，也要管办分开。现在医保主动性不够，对医院监管不力，就是病人看完病，拿着药费的那个收据，这个能报那个不能报，在那儿勾。

　　不对医疗过程中进行全面监管，医生开的很多药都是不能报的，病人也不能跟医生提任何建议，一点主动性都没有。要进行动态的24小时的监管，医院不能既拿医保的钱，又拿病人自己的钱。有些国家说要么进医保，我全部给你负担，要不就全部自费，现在等于吃了医保又吃市场，这个就不行。

　　主持人：我还还发现一种现象，就算很多有大城市户口的人，不停地从医院里去拿药开药，然后再把这些药卖到市场上去。

　　朱幼棣：这个问题应该这么看。中国的医保主要是职工医保，新农合和居民基本医保没有个人账户，有个人账户的医保，筹资力度很大，大概一年人均要交四千块钱，其中两千块钱是进了统筹了，还有两千块钱进了个人账户。进个人账户的这部分，打到卡上的，你自己能够拿药，很多人在年轻的时候没有病，可能把这部分花掉了，或者买药去卖了。从某种意义上来说，这部分钱还是你个人的钱。

　　全国医保有一个门槛，这个账上用完以后，住院还有一个门槛，进了这个门槛以后，才能进入统筹部分，一般人很难过这个槛，身体好的人，我算了一下，能够把一年四千块钱花完的话，可能要花八千块钱左右。

　　为什么花八千块钱左右?我交了那四千块钱了，这个卡上面就拿去用了，要跨过这个门槛，这个门槛要两千块钱，全部是你自己付的，然后再进入到统筹部分，统筹部分超过一定的额还要自己付50%，这样把四千块钱花完，自己也要花四千块钱。一个人一年花八千块医药费就不能工作了，就在家待着了。

　　个人账户上的东西怎么管理，现在北京市是除了药不能用其他的，我想应该有一个变通的办法，江苏已经搞了，是不是家里的人能用或者直系亲属能用，也许让他有一个能用的部分，我身体好，用不完，父母是不是能用呢?这样比拿药卖掉好一些。

　　打破看病“特权” 可以“新人新办法 老人老办法”

　　主持人：当然，这些年我们在医疗改革方面做了一些尝试，而且政府比较看好，像基层农村地区有了一些基本的新农合。

　　朱幼棣：新农合这几年是医保最大的成就之一，因为新农合，我们实现了医保的全覆盖。但新农合的工作，我们还是做得很粗，只要农业户口都给你新农合，实际上我老家浙江那边很多老人都在北京、上海长期居住下来，都是富翁，都好几千万，还享受新农合，没有享受职工医保。

　　我举一个日本医保的例子，日本医保做得很细，有几百个医保，但是医保的筹资水平是一样的，得到的医疗服务是一样的，日本的首相、普通老百姓所能得到的医疗服务水平是一样的，而且有了医保，到全国各地都能看。

　　但是日本缴费就不同，在大企业里工作的话，大企业福利好，企业交的多，60%-70%，个人只交30%，小企业个人交得多。日本人为什么向往大企业，比如日立、东芝，因为大企业福利好。

　　国家要扶持农民，扶持的是真正种地的农民，而不是农业户口的人，真正的农民可能是国家负80%-90%，个人可能就10%，得到的服务水平是一样的。但是操作不是国家统一管，比如这个是日立企业的社保，小的几十个企业联合起来搞一个医保，都按照这个水平来，在农村的，由地方、县政府来搞，农民居住比较分散，同样的医保得到同样的服务，不管在哪个地方都是一样，这样就比较公正，真正把东西做细。

　　主持人：您刚才说的日本首相和普通人看病差不多，这让我想到，咱们国家在配备医疗资源的时候，有一个特权问题，医院的高干病房在现实社会诟病很多。如果我们要逐渐改革的话，既能让对国家做出突出贡献的人能享受相应医保，又不让他们搞特殊化的话，您有什么建议?

　　朱幼棣：这个问题，群众反映很强烈，比如他们占用了多少医疗资源，公家多少财政拨款等等。我们做研究的时候做过调查，这些老同志占有的医疗资源还是比较多的。

　　问题是我们怎么改革。现在职工医保水平已经不低，职工医保养老占工资总额的1/3，公务员养老也正在改革，我觉得医保改革应该推上我们的议事日程，老同志的我们不给他减，还是保持原来的待遇，新的尽量还是要改，就公务员要交医保一样，提高工资了，就要交医保，不能像过去一样吃大锅饭，还是按照职工医保的做法，个人有帐号，我想向职工医保看齐是没有问题的。新人新办法、老人老办法，但是要定一个方向出来，朝着这个方向改，不改的话，一点希望都没有。

　　不要因为仇和个人出了问题 就去否定他的医疗改革尝试

　　主持人：除了新农合这样的全国范围的改革，一些地方在医改方面也做了新尝试，像前边提到的仇和，您怎么看他在宿迁的尝试?

　　朱幼棣：当时调查仇和模式，也就是公立医院民营化，是清华一组，北大一组，调查结果截然相反，一个支持一个反对，后来卫生部也了一个调查，对宿迁模式持反对态度。我们研究室也去调查了，也有异同，没有完全赞同也没有完全同意卫生部的反对改革的意见。

　　在这里，我只谈谈个人的一些看法，因为中国公立医院差异很大，公立医院的改革不可能只有一种模式，仇和搞的宿迁的公立医院改制，应该说跟它那个地方的经济社会发展水平是相符合的。

　　宿迁是江苏最穷困的地区，财政已经负担不起公立医院，所以搞民营化的改革应该是正确的。它改革的时候还把医院和卫生院分开，卫生院是公共卫生部分，还保留，民营化的只是乡镇医院。

　　另外，像县医院这种大的医院的改革也并不是卖给私人，而是给南京鼓楼医院集团，南京鼓楼医院集团也是一个国营医院。总体来看效果应该说是穷困地区改革没有别的路可走，农村改革也是这样，是一种倒逼机制。不是说全国都要民营化，至少那个地方这条路走得应该是差不多的，不能因为仇和这个人出问题了，就说他做的一切都是错的，特别是更不应该用这个来否定市场配置资源的做法。

　　市场配置医疗资源还是我们改革的方向，这是十八大的时候提出来的，市场在资源配置里要起决定性作用，我想这还是对的。

　　中国的医疗改革一旦倒退便没有出路

　　主持人：访谈的最后，我想请朱老师对中国的医改给一个总体性的建议，也算是对今天的访谈做一个总结。

　　朱幼棣：中国医改走了五年，这五年取得了很大成绩，特别是基层医疗卫生体制的建立，医保的全覆盖，还有一些地方县一级的医院搞了一些重点科室填平补齐的工作，作用也比较大。现在改革到了一个关键的时候，就是公立医院的改革，这是最难的，因为公立医院占了90%以上的资源，大多数医生都在公立医院里面就业，牵扯到他们的切身利益。

　　中国公立医院的差异也很大，不宜搞一刀切，特别是贫困地区的县医院很困难，医生待遇很差。到了医院看你就知道，我们没有哪个行业像医生这么认真，只要他站在手术台前面，三个小时、五个小时，不可想象的，任何一个行业，都没有这么艰苦，劳累的程度是不可想象的，他们需要理解。特别是医院的急诊室，强度很大，也很危险，一个人喝了酒，头破血流，到急诊室就耍酒疯就要打人，伤医的可能性也非常大，医闹也很多。医务人员压力都很大，这一点需要整个社会理解。

　　但是，现在既然推到了这条路上，改革必须要前进，后退是没有出路的，也退不回去了。这个时候你退还是进，都要有一个总的方向。因为医改或者医疗卫生体制世界各国有很多现成经验，周边国家也有，我们现在所经历过的事情，日本、韩国、中国台湾都经历过，比如医药回扣，日本70年代也走过这条路，而且拿回扣更多，医药代表把几辆车开来，把药放在车里，连车带药都送给你了。

　　日本的医疗改革大概在1990年年代已经完成，韩国则是2000年前后完成，相比他们，我们已经落后了十几年了甚至二十几年。

　　主持人：这个背后有没有相应的经济实力做支撑?比如日本和韩国到那个时候，人均经济水平应该比我们高不少?

　　朱幼棣：没有这个问题，如果没有钱，公立医院更应该放，而不是聚在一起。医保有这个问题，医保有筹资能力和付费水平的问题。我想认准了方向，把现实情况深入考察，我们才能够学习，能够继续走下去，真正在体制机制上做一个改革。

　　主持人：谢谢朱老师!