纽时：中国的医疗制度危机：排大队、“医闹”与不信任

大千世界

黄瑞黎  2018年10月18日     纽约时报中文网


北京——早在黎明前，北京一家大医院外已有将近100人在排队。
他们希望能挂上专家号，得到一次享受中国最好医疗服务的机会。黄牛们不顾政府的一再打压，在兜售加价专家号。
一位排队的北京居民希望能让父亲看一次神经科医生。一位来自东北辽宁省的资深人大委员想听听另一位大夫对她女儿的血液病的意见。



帮朋友来挂皮肤科号的毛宁凌晨4点就到了。她排在队伍的中间。


“这个东西没法子。都往北京跑对吧。我觉得这个是有点不科学，有点不符合咱们的国情。让人能别这样，是吧？要有一个合理的制度，”40岁的毛宁说。


去中国医院看病的一个正常特点就是排大队，这是医疗制度陷入危机的征兆。



潍坊社区卫生服务中心，正在等待化验结果的病人们。 GILLES SABRIÉ FOR THE NEW YORK TIMES


过去30年的经济迅速增长把中国从一个贫穷的农业国变成了世界第二大经济体。从摇篮到坟墓的社会主义医疗制度提高了预期寿命，降低了孕产妇死亡率。


但是，这个系统不足以支撑中国超过10亿的人口。极大的差距和不平等威胁着中国的进步、社会的稳定和财政健康，给中国国家主席习近平和中国共产党带来了严峻挑战。


而且还发生了丑闻。今年7月，数十万儿童被发现接种了问题疫苗。这个消息激怒了公众，动摇了人们对政府的信心，并加剧了人们对医疗系统的不满。


虽然有钱人可以在有外国医生的顶级医院享受到最好的医疗服务，但大多数人只能去人满为患的医院。在农村，人们必须依靠乡村诊所，或为找到最近的医疗设施跋涉数百里。


中国没有一个有效的初级保健系统，作为对疾病和受伤的第一道防线。世界卫生组织的数据显示，中国每6666人才有一名全科医生，与之相比，国际标准是每1500至2000人就有一名全科医生。


中国人不是在医生诊所或社区诊所看病，而是迫不及待地到大医院去看专家，即使是发烧头痛这种小病。据官方媒体报道，去年冬天，流感患者曾在北京几家大医院的走廊里盖着毯子过夜。


医院人手不足，人满为患。专科医生的工作量过大，每天最多看200个病人。



上海高桥社区卫生服务中心的护士正在查看病人名单。 GILLES SABRIÉ FOR THE NEW YORK TIMES


人们感到懊恼，有些人诉诸暴力。在中国，攻击医生的行为非常普遍，以至于这种行为有了一个专门的名字：“医闹”。


2016年，习近平公布了自1949年建国以来的首个中国改善医疗保障的远景图。这份文件名为《健康中国2030规划纲要》，它承诺提高医疗创新，让人们享受更平等的医疗服务。


随着政府努力设法解决中国庞大人口日益严重的健康问题，医生短缺的问题变得更加紧迫。世界银行2011年的一份报告显示，心脏病、中风、糖尿病和慢性肺病造成的死亡占中国死亡总数的80%



国家卫生和计划生育委员会新闻发言人毛群安承认，医院已经无法满足公众的需求。


“所以你不把基层这个做好了，那中国这个医疗问题解决不了，”毛群安说。“所以我们目前做的事儿就是回归正常。”


缺乏尊重


一些上午，上海的全科医生黄大志骑自己的摩托车去一家养老院，他每周在那里看大约40名病人。午餐时间，他急匆匆地回诊所配齐药物，然后返回养老院。


之后，他到三四人的家里去给他们看病。在其他日子里，他去他工作的诊所，在那里要看大约70名病人。晚上，他向拨打他手机的病人提一些关于高血压药物和感冒的建议。



黄大志是上海的一名全科医生，他的月薪大约是9000元，与他12年前开始做内科专家时的收入大致相当。 GILLES SABRIÉ FOR THE NEW YORK TIMES


黄大夫干的所有这些工作拿到的月薪大约是9000元，与他12年前开始做内科专家时的收入大致相当。


“全科医生的社会地位，目前来讲不够高，”黄大夫说，白大褂之下，他在穿着一件灰色Nike牌T恤衫、一条牛仔裤。“就觉得跟专科医生比起来还是有差距。”



在一个薪酬等于受尊重程度的国家，公众认为，家庭医生的地位和资历比专科医生要低。据中国医学科学院、北京协和医学院、波士顿布莱根妇女医院(Brigham and Women’s Hospital)、哈佛医学院(Harvard Medical School)、哈佛陈曾熙公共卫生学院(Harvard T.H. Chan School of Public Health)，以及2017年美国中国健康峰会的一项调查，在近18000名医生中，只有三分之一认为他们受到公众的尊重。


“人们不信任初级医疗系统，因为好医生不会去那里，”世界卫生组织高级助理、曾经担任世卫组织驻华代表的施贺德(Bernhard Schwartlander)说，“他们挣不到钱。”


中国曾经有过一个广泛的、尽管有些基本的卫生保健系统。“赤脚医生”曾遍布农村，为人们治小病。城里人则在国有企业经营的诊所获得医疗保健服务。


中国的“赤脚医生”制度是共产主义革命最显著的成功例子之一。1965年，毛主席对农村缺乏医疗保健感到忧虑，他设想了一支一半时间在田里工作（许多人在田里工作时不穿鞋）、一半时间给人治病的队伍。这些人不是医生，而是一种医疗特种部队。当局对他们进行从几个月到一年的短期培训，给他们一个装有有限药品和设备的袋子。


中国的平均预期寿命从1960年的44岁增加到了1970年的63岁，《新公共卫生》(The New Public Health)一书的作者希欧多尔·H·图尔钦斯基(Theodore H. Tulchinsky)和埃琳娜·A·瓦拉维科娃(Elena A. Varavikova)说，他们的书是关于全球医疗保健的。世界卫生组织2008年发表的一篇文章显示，中国农村地区的孕产妇死亡率从1949年前的10万分之150下降到10万分之41.3。在同一时期，婴儿死亡率从千分之200下降到千分之18.6。



上海，潍坊社区卫生服务中心一堂培训家庭医生的课程。 GILLES SABRIÉ FOR THE NEW YORK TIMES


但是人们不能忍受无法随时随地得到医疗服务。那时候，去医院看专科医生需要转诊。


1980年代中期，政府取消了这些障碍，允许人们在医院接受治疗。与此同时，中国开始进行经济改革，导致整个医疗制度解体。政府补贴大幅削减，医院不得不想办法来创收。



随着医院开始投资高技术设备，并为满足新的财务需求扩大规模，医学院的学生也被吸引到医院。许多人认为，当专科医生会保证他们有“铁饭碗”，专科医生的工作有广泛的安全保障，包括住房和养老金。


黄大夫最初选择的是更有利可图的道路。2006年从医学院毕业后，他开始在上海一家医院当内科医生。


但他不断地看到一些只需要简单治疗的患者，比如拆线、更换导管，或改变用药。“这些事情真的不该由我们这些专科医生来做，”他说。


黄大夫在报纸上看到一篇关于全科医生的文章后，2007年，他决定参加一个培训项目。他用姑姑的经历激励自已，他姑姑曾在中国最贫困的地区之一安徽省明光市当过“赤脚医生”。


他小时候曾跟着姑姑去别人家里接生、打针。“我做医生以后，我发现好像老百姓对这种以前那种赤脚性的需求其实还是非常需求的，”他说。



北京协和医院的电子屏幕上显示着每个科室能接诊的医生人数。 GILLES SABRIÉ FOR THE NEW YORK TIMES


腐败和反抗

三月，一名医生被患者丈夫杀害。2016年11月，一名男子就女儿的治疗与医生发生口角，袭击了该医生。一个月前，一名父亲因为女儿出生后不久夭折，砍了小儿科医生15刀。医生没能活下来。

2012年4月，北京急诊室医生赵立众在电脑前写患者诊断书时，吕福克将一把刀扎入他颈部。周围的病人开始惊叫。
几个小时前，吕福克在北京大学人民医院用刀刺伤了曾为他治疗过鼻炎的邢志敏医生，并随后逃走。警方在其老家河北省北部的涿州将其抓捕，当月晚些时候，吕福克被判入狱13年。

“随时都可能会发生这种事情，”赵立众说。

造成这种暴力行为的原因都一样：对医疗体系的不信任。

这要追溯回邓小平在1980年代推行的市场改革。政府削减对医院的补贴后，医生被迫想方设法创收。许多人收受了来自药品公司的回扣及病人给的礼物。

2013年，香港大学社会学教授陈纯菁(Cheris Chan)对北京、上海及广东三地的超过570位居民进行了问卷调查，其中超过半数人表示，2000年至2012年期间，他们和家人曾给过医生“红包”。

曾在中国顶尖医院之一北京协和医院担任急诊室医生的于莺表示，她曾是自己职业的英勇捍卫者。在她粉丝众多的微博上，她对那些称医生为“白眼狼”的批评声予以反击。

曾在北京协和医院急诊室工作过的于莺表示，她曾听说过门诊医生从药品公司收取数以千计美元回扣的事。 GILLES SABRIÉ FOR THE NEW YORK TIMES


腐败和反抗


“也就是说我出来之后了解的一些真相的确是也给自己啪啪的打脸了，”她说。


于莺说，她曾听说过门诊医生从药品公司收取数万元回扣的事——“一个塑料袋装一捆一捆的现金。”


“在整个体系当中拿回扣、拿红包的是大多数，一定的，”她说。


腐败成了一股风气。2014年，葛兰素史克(GlaxoSmithKline)因给开出该公司药品的医生和医院回扣，支付了一笔5亿美元的罚款，在当时是中国有史以来金额最高的处罚。礼来(Eli Lilly)、辉瑞(Pfizer)和其他全球药品巨头也就类似行为与监管者达成和解。


这些因素混合起来，造成了暴力。


许多医院都开始采取措施保护员工。在南部城市广州，中山医院雇佣了跆拳道教练，教授医生自卫技巧。东部城市济南的医院花钱雇了用于保护的保安公司。去年，政府承诺在急诊部部署一定数量的警察，那里通常是大多数医患暴力事件发生的地方。


卫生部新闻发言人毛群安表示，尽管对医护人员的袭击看似令人担忧，但需要结合当时情况来看。毛群安说，2016年中国诊疗量为80亿，这一数字相当于全世界总人口。同时期医疗争端约为五万件，占总就诊量一小部分。


“因此，我们的判断是，现实中的医患关系不紧张，”毛群安说。


在前线


如果北京要改革医疗保健体系，就要说服持怀疑态度的公众不要再因为鼻塞就上医院。


为了帮助改变这种文化，中国正在推动每家每户在2020年前与家庭医生签订合约，并且为病人就诊提供补贴。全科医生也将有权直接预约顶级专家，而不是让病人自己在医院挂号。


此类举措将让病人更容易在无需等待的情况下转至顶级医院，同时可能让一个更了解病人病史的医生为其提供更加私人化的治疗。该举措还将降低成本，因为用社保看家庭医生要更便宜。



上海的家庭医生叶明浩（音）每天接诊约80位病人。他说自己很享受工作，但对于人们不尊重他这个领域的职业很不满意。 GILLES SABRIÉ FOR THE NEW YORK TIMES


按照政府的指示，杨兰医生已经签下了超过200名病人，并且以每月约1220美元的价格监测他们的健康。在她位于新华社区卫生服务中心的办公室里，她在计算机上用Excel表格记录着病人情况。这个中心是一个破旧的地方，上了年纪的病人在走廊里来回转悠着。她说她都背下了病人的病史和住址。


31岁的杨兰说她行医生涯中没遇到什么脾气暴躁的病人，所以也没遇过什么“医闹”。她每个工作日工作七个半小时，能接诊50至60位病人。美国家庭医师学会(American Academy of Family Physicians)2017年的一项问卷调查显示，在美国，一名家庭医生每周工作45小时，“接诊次数”为83次，相当于在九小时的工作日内接诊16名病人。


病人也能得到好处——一名有时间接诊的医生。每三个月，杨兰都会通过上门拜访或在她的诊所与病人见面。在中国受欢迎的消息应用程序微信上，她随时能给病人建议。通常一名病人在候诊室短暂等待后，如有必要的话，可以和她交谈至少15分钟。


在一个炎热的夏日，一名满头白发的老年妇女走进了杨兰的诊所。她患有心血管疾病，杨兰让她注意饮食。下一位进来的是一名患有糖尿病的男子。“嘿，你剪头发了！”杨兰叫道。一度有四位退休人士挤在她的诊室里，声音一个盖过一个。


“我觉得她真的很热情体贴，”患有糖尿病的蔡正华说。他以前会去医院就医，他接着说，“在这里与医生互动的时间要久得多。”


政府的目标是将每一万人拥有的全科医生数量从现在的1.5名增加到两到三名，最终达到五名。但要实现这个目标，中国至少首先需要培训成千上万的医生，这些人对初级治疗该如何进行毫无概念，也没有兴趣离开他们在公立医院的安逸工作。


中国正在迫使从医院专科医生每周到社区诊所去，为此还给他们提供补贴。中国还在试图以背后有政府支持的培训项目改善医生对病人的态度。

在上海担任家庭医生的朱敏（音）。 GILLES SABRIÉ FOR THE NEW YORK TIMES


在上海，曾经担任潍坊社区卫生服务中心负责人的杜兆辉引入了一种测验，该测验会模仿病人，评估全科医生的护理和技能。这些医生有15分钟的时间对“病人”进行检查。老师们会用一张清单，对医生在进行“适当眼神接触”和“对病人情绪作出适当回应”等方面给出打分。


在近期的一次测验中，一名穿着镶有水晶的勃肯(Birkenstock)凉鞋的医生挥着一把小小的银色锤子，为一名脑部供血不足的病人进行检查，这把银色锤子是用来测试条件反射的。


“这样不对，”该中心科教部负责人李亚玲叹了口气说。她说，这名医生可能太紧张，本来应该用棉签划脚底才对。


该项目中的一名教师朱山洙（音）表示，一个主要问题是医生们在社区诊所做的身体检查太少。许多人倾向于开药。临床推理技巧也较差。


2000年，朱山洙应上海中山医院院长要求，设计了一个课程，用于培训该院的全科医生。她的第一节课是免费的。根本没人来上课。


近20年后，现年71岁的朱山洙说相关培训仍十分不足，医生也没有在研究自己领域最新的研究和技术方面花足够的时间。


“钱多，人家好的人就来了，”她说。“经济地位高的社会地位就高了。”


政府已经承诺要给家庭医生涨薪。但朱山洙对此表示不乐观。


“那几个部委协调，”她说。“我们国家的事情，你知道的，很难的。”

黄瑞黎(Sui-Lee Wee)是《纽约时报》驻京记者，欢迎在Twitter上关注她 @suilee。

Zhang Tiantian、Zoe Mou、Qi Xu、Tang Yucheng、Amy Cheng和Elsie Chen对本文有研究贡献。

翻译：纽约时报中文网